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Pre-Screening-Fragebogen für Patienten

Bitte nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um den untenstehenden Fragebogen auszufüllen und zu erfahren, ob Sie möglicherweise für die Studie infrage kommen. Sie werden dann an das Prüfzentrum in Ihrer Region verwiesen.

Es besteht keine Verpflichtung

Das Ausfüllen des Fragebogens verpflichtet Sie NICHT zur Teilnahme an der Studie. Ihre Antworten helfen zu bestimmen, ob Sie möglicherweise für die Studie infrage kommen. Wenn der Online Pre-Screening-Fragebogen ergibt, dass Sie die Bedingungen erfüllen, werden Sie vom lokalen Studienkoordinator oder einem Mitarbeiter der Studie kontaktiert, sofern Sie dies gestatten. Die Mitarbeiter können telefonisch, per E-Mail oder per SMS mit Ihnen Kontakt aufnehmen. Es können Nachrichten- und Datenkosten anfallen.

1) Überprüfen Sie die Datenschutzrichtlinie

Die von Ihnen verwendete Website wird Ihnen von einem pharmazeutischen Unternehmen, dem sogenannten „Sponsor“ als Auftraggeber der Studie zur Verfügung gestellt, um zu beurteilen, ob eine mögliche Teilnahme an einer klinischen Studie für Sie geeignet wäre. Der Sponsor hat keinen Zugriff auf Ihren Namen, Ihre Telefonnummer oder E-Mail-Adresse.

Wenn Sie den Screener ausfüllen und Ihre Kontaktdaten übermitteln, verwenden der Sponsor der klinischen Studie und die von ihm beauftragten Dritten die Daten ausschließlich zur Nachverfolgung Ihrer möglichen Teilnahme an der Studie.

Ja, ich habe die Datenschutzrichtlinie gelesen, verstanden und akzeptiert und ermächtige den Sponsor der klinischen Studie und ihre beauftragten Dritten, meine personenbezogenen und gesundheitsbezogenen Daten wie beschrieben zu verarbeiten. Hiermit stimmen Sie den Bedingungen der Datenschutzerklärung und damit einhergehend der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten, wie in der Datenschutzerklärung beschrieben, zu. Sie können sich für die Einwilligung so viel Zeit nehmen, wie Sie benötigen, um Ihre endgültige Entscheidung zu treffen.

Nein, ich möchte meine personenbezogenen und gesundheitsbezogenen Daten nicht teilen. (Hinweis: Die Wahl dieser Option bedeutet, dass Sie nicht für die Teilnahme an der Studie kontaktiert werden.)

Dies ist eine erforderliche Frage. Bitte beantworten Sie diese und senden Sie die Antwort erneut.

2) Wurde bei Ihnen von einem Arzt die autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) diagnostiziert?

Ja, es ist autosomal-dominante Nierenerkrankung (ADPKD)

Ja, es ist eine infantile oder autosomal-rezessive Nierenerkrankung (ARPKD)

Ja, es ist erworbene zystische Nierenerkrankung (ACKD)

Ja, aber ich weiß nicht, welchen PKD-Typ ich habe

Nein

Dies ist eine erforderliche Frage. Bitte beantworten Sie diese und senden Sie die Antwort erneut.

3) Was ist Ihr Geburtsjahr?

Dies ist eine erforderliche Frage. Bitte beantworten Sie diese und senden Sie die Antwort erneut.

4) Falls Ihre Werte für die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) getestet wurden, was war das Ergebnis?

Weniger als 45 ml/min/1,73 m2

Zwischen 45–90 ml/min/1,73 m2

Mehr als 90 ml/min/1,73 m2

Das weiß ich nicht

Meine eGFR-Werte wurden nicht getestet

Dies ist eine erforderliche Frage. Bitte beantworten Sie diese und senden Sie die Antwort erneut.

5) Trifft einer der folgenden Punkte auf Sie zu? (Kreuzen Sie alles Zutreffende an.)

Bestehende Schwangerschaft, oder eine Schwangerschaft ist in den nächsten 2 Jahren geplant.

Zurzeit stillend

HIV-Diagnose

Diagnose von Hepatitis B oder C

Aktuell bestehende Malignität oder frühere Malignität innerhalb der letzten 5 Jahre

Aktuell eine andere Krebsart als nicht malignen Hautkrebs

Aktuell in Behandlung wegen schwerer Depression

Aktuelle Planung einer Operation in den nächsten 2 Jahren

Aktuelle Teilnahme an einer anderen klinischen Studie

Nichts des oben Genannten

Dies ist eine erforderliche Frage. Bitte beantworten Sie diese und senden Sie die Antwort erneut.

6) In welchem Land haben Sie Ihren Wohnsitz?

Österreich

Deutschland

Dies ist eine erforderliche Frage. Bitte beantworten Sie diese und senden Sie die Antwort erneut.

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